Le THS de la ménopause — traitement hormonal substitutif — est le traitement le plus efficace des symptômes de la ménopause, et probablement le plus mal compris. Les gros titres de l’essai WHI de 2002 ont fait peur à toute une génération ; les réanalyses 2023-2024 l’ont réhabilité pour la plupart des femmes de moins de 60 ans. Si vous pesez l’option, vous méritez des chiffres clairs, pas des impressions.
Ce guide couvre à qui le THS profite le plus, le vrai panorama du risque en 2024, bio-identique vs synthétique, comment choisir une voie d’administration, et le cadre de décision que votre médecin n’a peut-être pas le temps de vous exposer.
Ce qu’est vraiment le THS
Le THS remplace les hormones que vos ovaires cessent de produire. Pour la plupart des femmes, cela signifie œstrogènes, associés à de la progestérone si vous avez encore un utérus. Certains protocoles ajoutent une faible dose de testostérone pour la libido et l’énergie. Le THS n’est pas un « remède miracle » — c’est un soulagement des symptômes et une modulation du risque à long terme, dosé pour votre corps et vos circonstances.
Deux hormones, six voies d’administration, et des décennies d’évidences qui évoluent. Le bon protocole dépend de vos symptômes, de votre histoire médicale et de votre étape de vie.
À qui le THS profite le plus
Le consensus 2022-2024 de la HAS, NICE, The Menopause Society et l’IMS : les bénéfices du THS l’emportent sur les risques pour la plupart des femmes de moins de 60 ans ou dans les 10 ans suivant les dernières règles — la fameuse « fenêtre d’opportunité ». Les groupes qui en tirent le plus de bénéfice :
- Femmes avec bouffées de chaleur ou sueurs nocturnes modérées à sévères
- Femmes avec symptômes génito-urinaires (sécheresse vaginale, urgences urinaires, rapports douloureux) — l’œstrogène local n’a pratiquement aucun risque systémique
- Femmes en ménopause précoce (avant 40 ans) ou en ménopause anticipée (40-45) — le THS ici remplace ce qui devrait encore être présent et protège jusqu’à l’âge normal de ménopause
- Femmes avec fragilité osseuse ou risque élevé de fracture
- Femmes avec anxiété périménopausale sévère ou symptômes d’humeur cycliques
Moins de bénéfice : symptômes légers répondant au mode de vie, femmes loin après la ménopause (10+ ans) débutant un THS, ou présence de contre-indications (voir plus bas).
Le vrai panorama du risque en 2024
Les titres de l’essai WHI original ont surestimé les risques car la cohorte était plus âgée (moyenne 63 ans), utilisait des œstrogènes conjugués équins oraux (différents des préparations bio-identiques modernes) et un progestatif synthétique. La réanalyse par âge et voie raconte une histoire très différente.
Cancer du sein
Le THS combiné (œstrogènes + progestatif synthétique) pris 5+ ans est associé à environ 8 cas supplémentaires pour 10 000 femmes par an — un risque inférieur à celui lié à l’obésité, à 2+ verres d’alcool par jour, ou à l’inactivité physique. Le THS œstrogène seul (pour les femmes sans utérus) ne montre pas d’augmentation et pourrait légèrement réduire le risque. La progestérone micronisée (bio-identique) semble plus sûre que les anciens progestatifs synthétiques.
Caillots et AVC
L’œstrogène transdermique (patchs, gels, sprays) ne montre aucune augmentation mesurable du risque de thrombose veineuse ou d’AVC — un changement majeur par rapport au profil de risque des essais anciens uniquement oraux. Si vous avez plus de 60 ans, êtes en surpoids ou avez des antécédents de thrombose, la voie transdermique est plus sûre.
Maladies cardiovasculaires
Débuté dans la fenêtre d’opportunité, le THS est globalement cardioprotecteur — réduisant l’incidence des coronaropathies d’environ 30 %. Débuté dans la soixantaine-dix, le signal s’inverse. C’est la raison principale du cadrage par « fenêtre ».
Cancer de l’endomètre
Œstrogène sans progestérone chez une femme avec utérus = risque clair. Les régimes combinés (œstrogène + toute forme de progestérone) le neutralisent. C’est pourquoi on ne peut pas avoir de THS œstrogène seul si l’utérus est en place.
Bio-identique vs synthétique : ce que les mots veulent dire
Bio-identique signifie que la molécule est structurellement identique à celle produite par vos ovaires. Le 17β-estradiol et la progestérone micronisée bio-identiques sont des médicaments régulés — exactement la même chose, prescrits par les mêmes médecins, remboursés par la Sécurité sociale en France.
Le terme marketing « THS bio-identique » (BHRT), vendu par certaines pharmacies de préparation ou cliniques wellness, désigne souvent des mélanges sur mesure non régulés au dosage incertain. Ce n’est pas la même chose. Les sociétés savantes s’y opposent.
Le THS bio-identique régulé est le standard de soin actuel quand disponible. C’est ce que vous voulez.
Choisir une voie : patchs, gels, comprimés, anneaux
- Œstrogène transdermique (patch, gel, spray) — option par défaut. Pas d’effet de premier passage hépatique, risque thrombotique minimal, dose flexible.
- Œstrogène oral — moins cher, plus simple, mais risque thrombotique supérieur. Acceptable chez les femmes à faible risque de moins de 60 ans.
- Progestérone micronisée (capsule orale le soir) — standard actuel pour la protection endométriale et aide souvent l’insomnie de la ménopause.
- Œstrogène vaginal localisé (crème, anneau, comprimé) — pour les symptômes génito-urinaires seulement. Absorption systémique minimale. Sûr pour la plupart des femmes, y compris beaucoup de survivantes du cancer du sein.
- Patchs combinés — œstrogène + progestatif dans un patch. Pratique, moins flexible pour ajuster.
- Testostérone à faible dose — crème transdermique, hors AMM en France, prescrite pour une libido basse persistante après optimisation œstrogénique.
Qui ne doit pas prendre de THS
Contre-indications absolues :
- Cancer du sein œstrogéno-sensible actuel ou récent (certaines formes vaginales locales restent possibles — à discuter avec votre oncologue)
- Saignements vaginaux inexpliqués
- Trouble de la coagulation actif ou thrombose veineuse récente
- Maladie hépatique active
- Hypertension sévère non traitée
- Grossesse
Contre-indications relatives (le transdermique reste souvent possible) : antécédent de thrombose, migraine sévère avec aura, lupus actif, maladie de la vésicule biliaire, IMC élevé.
Comment aborder la conversation
Votre premier rendez-vous THS n’a pas à ressembler à un interrogatoire. Apportez :
- Un journal de symptômes (2-4 semaines minimum) — fréquence des bouffées, perturbations du sommeil, humeur, irrégularités du cycle
- Vos facteurs de risque personnels : antécédents familiaux de cancer du sein et de thrombose, traitements actuels, IMC, tension, tabagisme
- Vos priorités : soulagement des symptômes, protection osseuse, libido, cognition
- Les trois questions qui comptent : « Suis-je candidate ? Quelle formulation recommandez-vous pour mon profil ? Quel est le calendrier de suivi ? »
Les informations de l’Assurance Maladie sur la ménopause et de The Menopause Society proposent des aides à la décision.
Questions fréquentes
Combien de temps puis-je rester sous THS en toute sécurité ?
Pas de durée limite fixe. Les recommandations actuelles soutiennent un THS individualisé à la dose minimale efficace, réévalué annuellement. Beaucoup de femmes le poursuivent dans la soixantaine voire au-delà tant que les bénéfices dépassent les risques.
Le THS fait-il grossir ?
Non, en moyenne. La prise de poids en milieu de vie est liée à la baisse de masse musculaire, aux décalages de cortisol et au manque de sommeil — pas au THS lui-même. L’œstrogène transdermique peut même légèrement réduire l’accumulation de graisse centrale.
Le THS va-t-il restaurer ma libido ?
Parfois totalement, parfois partiellement. Les œstrogènes soulagent la sécheresse vaginale et les problèmes de sommeil qui plombent la libido indirectement. Les effets libidinaux directs nécessitent souvent une testostérone à faible dose en plus. Patience : 3-6 mois pour juger.
Et si je dois arrêter le THS ?
Diminuer progressivement plutôt que stopper brutalement — cela réduit le rebond de bouffées. La plupart des femmes n’ont pas besoin du THS à vie, mais il n’y a aucun malus à le poursuivre s’il aide encore.
Une décision à la fois
Le THS n’est ni une sentence à vie ni une baguette magique. Prenez un rendez-vous de 30 minutes avec votre gynécologue ou un spécialiste de la ménopause (pas une pharmacie de préparation), démarrez un protocole standard, revoyez à 3 mois. La plupart des femmes savent dans cette fenêtre si le THS leur convient.
Suivez vos symptômes, énergie, sommeil et humeur avec Passage avant et après le démarrage du THS — les données avant/après sont le meilleur argument pour ajuster la dose ou tenir le cap.
