THS : bénéfices, risques et à qui il convient (2024)

Le THS remplace les hormones que vos ovaires cessent de produire. Pour la plupart des femmes, cela signifie œstrogènes, associés à progestérone si vous avez encore un utérus (pour protéger l’endomètre). Certains protocoles ajoutent une testostérone à faible dose pour la libido et l’énergie.

Le THS n’est pas un « remède miracle ». C’est un soulagement des symptômes et une modulation du risque à long terme, dosé pour votre corps et vos circonstances. Deux hormones, six voies d’administration, des décennies d’évidences qui évoluent. Le bon protocole dépend de vos symptômes, de votre histoire médicale et de votre étape de vie.

Le consensus 2022-2024 de la HAS, NICE, The Menopause Society et l’IMS : les bénéfices du THS l’emportent sur les risques pour la plupart des femmes de moins de 60 ans ou dans les 10 ans suivant les dernières règles — la « fenêtre d’opportunité ».

Les groupes qui en tirent le plus :

• Femmes avec bouffées de chaleur ou sueurs nocturnes modérées à sévères
• Femmes avec insomnie ménopausique — la progestérone bio-identique le soir est particulièrement efficace
• Femmes avec symptômes génito-urinaires (sécheresse vaginale, urgences urinaires, rapports douloureux) — l’œstrogène vaginal local n’a quasi aucun risque systémique
• Femmes en ménopause précoce (avant 40 ans) ou anticipée (40-45) — le THS remplace ce qui devrait encore être présent et protège
• Femmes avec fragilité osseuse ou risque élevé de fracture
• Femmes avec anxiété périménopausique cyclique claire ou symptômes d’humeur

Les titres de l’essai WHI original ont surestimé les risques car la cohorte était plus âgée (moyenne 63 ans), utilisait des œstrogènes conjugués équins oraux (pas des préparations bio-identiques modernes) et un progestatif synthétique. La réanalyse par âge et voie raconte une histoire très différente.

Cancer du sein — THS combiné (œstrogène + progestatif synthétique) 5+ ans : environ 8 cas supplémentaires pour 10 000 femmes par an — moins que le risque lié à l’obésité, à 2+ verres/jour ou à l’inactivité. THS œstrogène seul : pas d’augmentation, peut-être légère baisse. La progestérone micronisée (bio-identique) semble plus sûre que les anciens progestatifs de synthèse.

Caillots et AVC — œstrogène transdermique (patchs, gels, sprays) : pas d’augmentation mesurable du risque. Au-delà de 60 ans, en surpoids ou avec antécédent thrombotique, la voie transdermique est plus sûre.

Maladies cardiovasculaires — débuté dans la fenêtre, le THS est globalement cardioprotecteur — réduction de l’incidence des coronaropathies d’environ 30 %. Débuté à 70 ans, le signal s’inverse.

Cancer de l’endomètre — œstrogène sans progestérone chez une femme avec utérus = risque clair. Les régimes combinés le neutralisent.

Bio-identique signifie que la molécule est structurellement identique à celle produite par vos ovaires. Le 17β-estradiol et la progestérone micronisée bio-identiques sont des médicaments régulés — exactement la même chose, prescrits par des médecins habituels, remboursés par la Sécurité sociale.

Le terme marketing « THS bio-identique » (BHRT), vendu par certaines pharmacies de préparation ou cliniques wellness, désigne souvent des mélanges sur mesure non régulés au dosage incertain. Les sociétés savantes s’y opposent.

Le THS bio-identique régulé est le standard actuel quand disponible. C’est ce que vous voulez.

• Œstrogène transdermique (patch, gel, spray) — option par défaut. Pas d’effet de premier passage hépatique, risque thrombotique minimal, dose flexible.
• Œstrogène oral — moins cher, plus simple, risque thrombotique supérieur. Acceptable chez les moins de 60 ans à faible risque.
• Progestérone micronisée (capsule orale le soir) — standard actuel pour la protection endométriale, aide aussi au sommeil.
• Œstrogène vaginal (crème, anneau, comprimé) — pour les symptômes génito-urinaires seulement. Absorption systémique minimale. Sûr pour la plupart, y compris beaucoup de survivantes du cancer du sein.
• Patchs combinés — œstrogène + progestatif dans un patch. Pratique, moins flexible pour ajuster.
• Testostérone à faible dose — crème transdermique, hors AMM en France, pour libido basse persistante après optimisation œstrogénique.
• Stérilet Mirena — peut fournir la composante progestative tout en servant de contraception.

Contre-indications absolues :

• Cancer du sein œstrogéno-sensible actuel ou récent (certaines formes vaginales locales restent possibles — à discuter avec votre oncologue)
• Saignements vaginaux inexpliqués
• Trouble de la coagulation actif ou thrombose veineuse récente
• Maladie hépatique active
• Hypertension sévère non traitée
• Grossesse

Contre-indications relatives (transdermique souvent possible) : antécédent de thrombose, migraine sévère avec aura, lupus actif, maladie de la vésicule, IMC élevé.

L’âge seul n’est pas une contre-indication. La décision est individualisée.

Quand le THS n’est pas adapté ou ne suffit pas :

• ISRS et IRSN (escitalopram, venlafaxine, paroxétine) — pour bouffées et humeur ; la venlafaxine et la paroxétine traitent aussi les bouffées
• Fézolinétant (Veozah) — approuvé FDA 2023, cible directement les neurones NKB pour les bouffées
• Gabapentine — utile si les sueurs nocturnes dominent
• TCC adaptée à la ménopause — réduit la détresse des bouffées, du sommeil et de l’humeur jusqu’à 70 %
• Leviers de mode de vie — renforcement musculaire, protéines, heure de réveil fixe, caféine retardée (voir guide cortisol matinal)

Ce ne sont pas des options de seconde zone — beaucoup de femmes les combinent avec le THS.

Votre premier rendez-vous THS n’a pas à ressembler à un interrogatoire. Apportez :

1. Un journal de symptômes (2-4 semaines minimum) — fréquence des bouffées, sommeil, humeur, irrégularités du cycle
2. Vos facteurs de risque personnels — antécédents familiaux de cancer du sein et de thrombose, traitements actuels, IMC, tension, tabagisme
3. Vos priorités — soulagement des symptômes, protection osseuse, libido, cognition
4. Les trois questions qui comptent : « Suis-je candidate ? Quelle formulation recommandez-vous ? Quel calendrier de suivi ? »

Démarrez avec un protocole standard (estradiol transdermique + progestérone micronisée pour la plupart des femmes avec utérus), réévaluez à 3 mois, ajustez. La plupart des femmes savent en 3 mois si le THS leur convient.